N°242 Septembre 2003
		« La corruption de chaque institution commence toujours par celle des principes » Montesquieu
Les erreurs instructives Les erreurs et les insuffisances sont précieuses quand elles permettent d'améliorer la performance individuelle et collective (p. 561) Le mot de Gaspard : Service aux patients Le lieu de dispensation d'un médicament devrait dépendre du lieu de soin des malades concernés (p. 564) Interférons pégylés (Pegasys°, ViraferonPeg°) Hépatite C chronique : un plus à confirmer pour certains patients (p. 565-571) Liposomes, pégylation, liposomes pégylés Pour tenter d'améliorer la distribution dans l'organisme de certains médicaments par voie injectables, on utilise notamment l'encapsulation dans des liposomes, et la pégylation. Ces formes injectables particulières doivent être jugées sur la base de résultats cliniques tangibles (p. 569) Telmisartan + hydrochlorothiazide (Micardisplus°, Pritorplus°) Encore une association antihypertensive sans avantage tangible (p. 571) Estradiol + gestodène (Avadène°, Successia°) Ménopause : une association estroprogestative de plus, mal évaluée (p. 572-574) Estradiol + progestatif (Climaston° 1/5, Diviseq°, Duova°, Novofemme°) Encore des estroprogestatifs pour la ménopause (p. 575) Lamivudine 300 mg et HIV (Epivir°) Nouveau dosage : une prise par jour (p. 576) Anakinra (Kineret°) Peu efficace dans la polyarthrite rhumatoïde (p. 577) Adéfovir dipivoxil (Hepsera°) Hépatite B chronique : un recours de 3e ligne (p. 578) Alitrétinoïne gel dermique (Panretin°) Peu efficace et trop irritant dans le sarcome de Kaposi (p. 579) Sels de réhydratation orale : enfin remboursables Un prix public maximum est fixé pour tous les sels conformes à la composition recommandée, et dont les fabricants ont choisi le statut de produit remboursable (p. 580) "Vasodilatateurs" à 65 % !!! Habile recours juridique d'une firme, qui devrait inciter les autorités à plus de rigueur et de savoir faire (p. 581) Pioglitazone moins encadrée Après celle d'Avandia° (rosiglitazone), la prescription d'Actos° devient possible par tout médecin (p. 582) Retrait des antibiotiques par voie nasale Un nettoyage bienvenu, mais gare au report de la prescription ou du conseil vers les corticoïdes et/ou les vasoconstricteurs (p. 583) Stromectol° et gale : deux arrêtés pour un remboursement L'ivermectine par voie orale (Stromectol°) était déjà remboursable dans l'indication gale. Un nouvel arrêté, mieux rédigé, le confirme (p. 584) Vaccin méningococcique A, C, Y, W-135 : AMM et agrément collectivités Mais toujours pas d'inscription de Mémomune° sur la liste des spécialités remboursables (p. 584) Dix autres retours à 65 % ! Point de vue de la Rédaction (p. 581) Déremboursements À suivre (p. 581) Trospium remboursable Sans amélioration du service médical rendu (p. 582) Acide zolédronique en ville Disponible en officine et remboursable, comme Aredia° (p. 582) Tacrolimus voie orale en ville La forme injectable reste réservée à l'usage hospitalier (p. 583) Reminyl° 4 mg boîte de 56 Présentation grand modèle pour une substance sans avantage démontré (p. 585) Cartéolol (Cartéol° LP) collyre en unidoses Sans conservateur (p. 585) Échos du réseau Méfiance (p. 585) Première copie de paroxétine Les copies d'antidépresseurs du groupe des IRS se multiplient (p. 586-587) 10 copies Aciclovir Arrow° comprimés, etc. (p. 586) 4 compléments de gamme-copies Ranitidine Merck° comprimés effervescents, etc. (p. 587) Changement de composition Rhinotrophyl° (p. 587) Mémantine Remboursable (p. 587) Minichangement Provames° 2 mg (p. 587) Vaccin Ticovac° avec albumine Vaccin contre la méningo-encéphalite à tiques (p. 588) Le segment-clé du mois -kin (p. 589) 21 arrêts de commercialisation Amincitex° comprimés, etc. (p. 589) Notifier les effets indésirables Encourager la notification par le personnel infirmier (p. 590) Pilosuryl° Intoxication grave au diéthylène glycol (p. 590) Grossesse Pas de sartan pendant la grossesse (p. 590) Cyprotérone Risque accru de thrombose veineuse avec ce progestatif (p. 590) Intrarachidiennes et épidurales : des voies d'administration à haut risque Malgré leur gravité, les erreurs au cours de l'administration de substances par voie intrarachidienne, ventriculaire et épidurale sont rarement rapportées. En anesthésie, les risques de confusion sont avérés : confusion entre cupules de prélèvement, exposant au risque d'injection d'antiseptique incolore (un cas de tétraplégie rapporté en France) ; de solution hypertonique de chlorure de sodium, source de douleurs intenses ; d'antibiotiques, de morphiniques, etc. prévus pour la voie intraveineuse. En imagerie, des erreurs de procédure, le plus souvent, exposent au risque d'injection de produits de contraste iodés ioniques, source d'accidents graves, de céphalées, de syndrome convulsif tonicoclonique, voire de coma. En oncologie, les injections intrarachidiennes sont à très haut risque : la toxicité directe des cytotoxiques est réelle, aggravée, par les fortes doses, surtout en association, et par le cumul avec la toxicité de l'irradiation crânienne utilisée dans le traitement des rechutes. L'administration par erreur de cytotoxiques destinés à la voie intraveineuse et non à la voie intrarachidienne expose à des risques de surdosage, de toxicité neurologique directe, irréversible et généralement mortelle avec la vincristine destinée à la voie intraveineuse. Les causes d'erreur sont multiples : erreurs de prescription, administrations simultanées par plusieurs voies, déconditionnements de solutions injectables dans des cupules, erreurs d'étiquetage, etc. S'efforcer de les éviter passe par la mise en œuvre de règles de bonne pratique professionnelle et par le respect des précautions techniques (p. 591-602) L'administration directe de médicaments au niveau du système nerveux central En administrant une substance au plus près de son lieu d'action (par voie épidurale, intrarachidienne et intraventriculaire), on espère améliorer son efficacité, réduire les doses employées et limiter les effets indésirables (p. 593) En complément sur www.prescrire.org : quelques exemples de mesures prises ailleurs Les phytoestrogènes chez les femmes ménopausées Peu d'effets avérés pour un risque qui reste à évaluer On prête des effets bénéfiques sur la santé aux phytoestrogènes et aux plantes qui, telles que le soja, en contiennent une grande quantité. Les résultats des essais cliniques, pour la plupart de qualité insuffisante, sont plutôt en faveur d'un faible effet d'une alimentation riche en soja ou de la consommation d'extraits enrichis en phytoestrogènes sur les bouffées de chaleur. Leur effet sur les autres symptômes n'a pas été évalué. Aucun risque particulier n'a été signalé avec la consommation alimentaire de soja. Les risques d'une utilisation de doses massives au long cours n'ont pas été suffisamment évalués pour exclure des risques liés aux effets oestrogéniques. Chez les femmes gênées par les bouffées de chaleur, et ne voulant pas (ou ne devant pas) prendre un traitement hormonal substitutif, un recours de courte durée aux phytoestrogènes peut être envisagé. Ces patientes doivent être objectivement informées de la modestie des effets bénéfiques prévisibles, et de la méconnaissance des risques (probablement faibles en cas de durée courte). En cas d'antécédent de cancer du sein, aucune donnée solide ne permet d'étayer le conseil. Il est regrettable que les extraits à forte teneur en phytoestrogènes ne bénéficient pas d'un cadre légal, tel que le statut de médicament, qui contraindrait les firmes qui les commercialisent à apporter des preuves tangibles de leur activité et de leur innocuité (p. 603-609) Médicaments du traitement hormonal substitutif de la ménopause Peu de critères de choix La balance bénéfices-risques est actuellement un peu mieux connue. Le choix d'une spécialité repose sur un nombre limité de critères, en raison de la ressemblance entre beaucoup de spécialités et du manque de données comparatives. La prudence conduit à choisir le dosage d'estradiol le plus faible qui suffit à soulager les symptômes liés à la carence estrogénique, en associant un progestatif ancien pendant au moins 10 jours. L'essentiel est de réévaluer régulièrement le traitement et de décider, avec la patiente, s'il doit être maintenu, en fonction des symptômes, et des facteurs de risques. Il faut tenir compte du choix de la patiente pour la forme pharmaceutique. Quelques spécialités sont à éviter (p. 610-613) Les traitements locaux du sarcome de Kaposi épidémique En Europe, la maladie de Kaposi épidermique est observée surtout chez les malades atteints par le HIV. En cas de lésions uniquement cutanées, la radiothérapie est le traitement local le mieux évalué. Elle entraîne une rémission complète et prolongée des lésions cutanées chez 50 % à 80 % des malades. La cryothérapie ou la chirurgie peuvent être envisagées en cas de lésions peu nombreuses. L'alitrétinoïne sous forme de gel dermique a une efficacité modeste, et elle expose à de nombreux risques d'effets indésirables (p. 614-615) Quel traitement initial pour l'hépatite C chronique active ? Le traitement de référence est désormais une bithérapie d'emblée : l'association interféron alfa + ribavirine. Chez les patients infectés par un virus de génotype 1 et ayant une faible charge virale, une forme pégylée d'interféron alfa semble préférable en termes de réponse virologique. En dehors de ce sous-groupe de patients, le recours au peginterféron alfa peut être apprécié par certains, en raison de la diminution du nombre hebdomadaire d'injections (p. 615-616) Les traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde L'attitude généralement recommandée est d'introduire tôt le traitement de fond, si possible avant l'apparition des lésions osseuses. Le choix du traitement de fond de première ligne n'est pas consensuel. Le méthotrexate est souvent proposé. Son efficacité est la plus prévisible, mais il expose à des effets indésirables graves. L'hydroxychloroquine et la sulfasalazine sont de moindre efficacité. Le léflunomide, commercialisé en 2000, n'est ni le plus efficace, ni le mieux toléré. Le traitement de deuxième ligne est encore moins consensuel. Deux anti-TNF-alpha, l'étanercept et l'infliximab, et un inhibiteur de l'interleukine-1, l'anakinra, sont commercialisés en France pour le traitement de deuxième ligne. Par comparaison indirecte, l'infliximab et l' anakinra paraissent moins efficaces que l'étanercept (p. 616-617) Créatinine : calculer la clairance Préciser l'âge, le poids et le sexe sur la prescription, pour une estimation de la clairance de la créatinine par le laboratoire d'analyses (p. 617-618) HTA : diurétique d'abord (suite) Une méta-analyse le confirme : une faible dose de diurétique représente dans la plupart des cas le traitement de première intention de l'hypertension artérielle (p. 618) Éditorial Mortalité périnatale en Afrique de l'Ouest : un exemple de médicalisation inadaptée Dans les pays pauvres, la mortalité périnatale (enfants mort-nés et décédés avant 7 jours de vie) représente 40 % à 50 % de la mortalité infantile (décès avant l'âge de 1 an). Une meilleure prise en charge des accouchements contribuerait à réduire à la fois la mortalité périnatale et la mortalité maternelle. Faire progresser les conditions de fonctionnement des maternités et les capacités de surveillance des parturientes apparaît primordial (p. 619-620) En bref Améliorer la distribution préventive d'iode (p. 620-621) • Patients "à risque" recherchent assurance (p. 621) • Mortalité liée à l'alcoolisation chronique en France (p. 626) • Porter un casque à vélo (p. 627) Europe et médicament Redresser le cap de la politique du médicament : l'action porte ses fruits L'intervention de la société civile dans les débats commence à porter ses fruits : beaucoup de mesures néfastes pour la santé publique ont été évitées ; les projets de textes commencent à prendre en compte l'intérêt des patients. Il reste à prévenir tout retour en arrière et à agir pour obtenir les améliorations encore nécessaires avant adoption des textes définitifs (p. 622-625) Point de vue de la Rédaction Europe et médicament : un débat en prise directe sur le quotidien des patients et des soignants Une réglementation équilibrée sur laquelle s'appuyer, lutte contre le laxisme dans l'évaluation des médicaments, contrecarrer le poids de la publicité sur la consommation, etc. : on est bien là dans le concret, dans le quotidien des patients et des soignants (p. 622) Sites web CNAMTS Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés Un site encore peu utile en l'état actuel (p. 627-628) Lu pour vous Décider pour traiter-abrégé (p. 629) • Les cancers professionnels (p. 629) • Le grand secret de l'industrie pharmaceutique (p. 630) • Patients, si vous saviez … Confessions d'un médecin généraliste (p. 630) • Mort in vitro (p. 630) À la une Médicament : informer dès l'école (p. 631) Dossier Aptitude médicale au travail : prévention ou sélection ? (p. 632) Courriers • Stimugène ou vaccin ? (p. 633) • Des exemples édifiants (p. 633) • Rupture de stock (p. 633) • Test de lecture (p. 633) • Le bon choix (p. 633) • Un jour comme tant d'autres (p. 634) • Vite fait, bien fait (p. 634) • Tromperie autour de la moxifloxacine (p.634-635) • Un consensus, mais avec qui ? (p. 635) Luc Cifer Litanies (p. 635) Dépistage de la trisomie 21 : comment exprimer les performances du test ? Ne pas confondre performances du test et valeurs prédictives (p. 636) L'essai ANBP2 est-il réellement à l'avantage des IEC ? Un diurétique reste, dans la majorité des situations, le premier choix pour les hypertendus de plus de 60 ans (p. 636) Prévention des embolies pulmonaires (suite) La gravité diffère fortement entre embolie symptomatique et embolie latente associée à une thrombose veineuse symptomatique (p. 636) Que sait-on de la vaccination chez un enfant traité par interféron ? Prudence comme lors d'une corticothérapie au long cours (p. 636) Test de lecture 2003/2004 Questionnaire n° 1 (p. 637-638) Take it easy Exercise n° 88 Cutaneous ulceration with methotrexate (p. 639) Électronique Évaluations à venir (p. 640) Ours (IIe de couv.) Précisions et corrections Lèpre (IIe de couv.) Publicité à la loupe Visite médicale : les "MIPAM" (IIIe de couv.)